Болезнь легионеров. В каких случаях кондиционеры могут быть смертельно опасны?

Что такое болезнь легионеров?

Болезнь легионеров (легионеллёз, легионелла-инфекция) — это чрезвычайно серьезный, потенциально опасный для жизни тип пневмонии, вызываемой бактериями легионеллы (Legionella).

Легионелла растет естественным образом в воде (озера, реки) и почве — и, как правило, безвредна в этом состоянии — но становится опасной, когда она растет в бытовых и промышленных системах водоснабжения, системах кондиционирования воздуха или системах отопления.

Чаще всего это происходит в структурах со сложными системами водоснабжения, таких как отели, больницы и круизные лайнеры, и распространяется через ванную, резервуары с горячей водой, сантехнические системы и фонтаны внутри этих структур.

Поскольку бактерия Legionella может колонизировать любые искусственные водные системы, очень важно знать признаки и симптомы болезни легионеров. Читайте дальше, чтобы узнать больше о легионеллёзе и о том, как защитить себя и свою семью от этой потенциально смертельной болезни.

к содержанию ↑

История

Бактерия легионелла была обнаружена после вспышки в 1976 году среди людей, которые посетили Филадельфийскую конвенцию Американского легиона. Те, кто заболели, страдали от типа пневмонии (легочная инфекция), которая в конечном счете стала известной как болезнь Легионеров.

Однако легионелла была обнаружена еще до этого…

В 1968 году в Понтиаке, штат Мичиган, среди людей, которые работали в городском департаменте здравоохранения были выявлены первые случаи лихорадки Понтиак. После того, как бактерия Легионелла была обнаружена вспышкой болезни в Филадельфии в 1976 году, представители общественного здравоохранения смогли понять, что оба заболевания вызывает одна и та же бактерия.

к содержанию ↑

Симптомы и признаки болезни легионеров

Симптомы болезни легионеров, как правило, развиваются между двумя и 10 днями после воздействия бактерий легионеллы.

Самые ранние, первые симптомы включают озноб, головную боль, слабость тела, усталость и температуру 39 градусов или выше, постепенно прогрессируя в течение первых нескольких дней.

По мере прогрессирования легионеллёза возникают следующие признаки и симптомы:

  • сильный кашель с выделением слизи или крови; это может быть первым признаком инфекции легких;
  • одышка и боль в груди;
  • желудочно-кишечные проблемы, такие как рвота, диарея или тошнота.

Болезнь легионеров может иметь и общие симптомы со многими другими состояниями, такими как простуда или грипп, или сопутствующее заболевание, называемое лихорадкой Понтиак.

Симптомами лихорадки Понтиак являются, прежде всего, высокая температура и мышечные боли; это более легкая инфекция, чем болезнь легионеров. Симптомы начинаются от нескольких часов до 3 дней после контакта с бактериями и обычно длятся менее недели. Однако их все же путают.

Болезнь легионеров вызывает тяжелую пневмонию, требующую госпитализации, в то время как лихорадка Понтиак, как правило, проходит самостоятельно.

В следующей таблице приведены основные клинические различия между болезнью легионеров и лихорадкой Понтиак.

Таблица основных клинических различий между болезнью легионеров и лихорадкой Понтиака.

Болезнь легионеров Лихорадка Понтиак
Клинические признаки Лихорадка, миалгия и кашель.Эти симптомы типичны, но не обязательны; могут присутствовать дополнительные симптомы (например, одышка, головная боль, спутанность сознания, тошнота, диарея), см. выше. Более легкая болезнь без пневмонии.Гриппоподобная болезнь, часто с лихорадкой, ознобом, головной болью, миалгией, усталостью, недомоганием; реже с такими симптомами, как кашель или тошнота.
Пневмония (клиническая или рентгенологическая) да нет
Патогенез Репликация организма Возможно воспалительная реакция на эндотоксин
Инкубационный период От 2 до 10 ** дней после воздействия От 24 до 72 часов после воздействия
Процент людей, которые заболевают при воздействии источника легионеллы Менее 5% Больше чем 90%
Лечение Антибиотики Вспомогательный уход (поскольку болезнь ограничена)
Прогноз
  • В основном госпитализация.
  • Частота летальных исходов: 10% (25% для медицинских учреждений).
  • Госпитализация редка.
  • Летальность: крайне низкая.

Если вы считаете, что вы или ваш близкий человек контактировал с бактериями Legionella посредством кондиционера, системы отопления или другой искусственной системы водоснабжения, немедленно обратитесь к врачу. Ранняя диагностика и лечение болезни легионеров может помочь сократить время восстановления и предотвратить серьезные, долговременные осложнения в будущем.

к содержанию ↑

Причины и факторы риска легионеллёза

Основной причиной болезни легионеров является воздействие бактерии Legionella pneumophila через крупные системы водоснабжения. Хотя легионелла развивается в домашних системах водоснабжения, канализации, гораздо чаще встречается в больших зданиях, где бактерии могут легко расти, размножаться и распространяться более быстрее.

Мнение эксперта
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Обычно считается, что человек может заразиться болезнью легионеров, когда вдыхает капли воды, содержащие бактерии легионеллы, но есть и два других способа передачи:
  • Аспирация: т. е. может произойти, когда жидкости случайно попадают в дыхательные пути, например, когда человек захлебывается водой при питье.
  • Контакт с зараженной почвой: хотя это редко, были зарегистрированы случаи заболевания легионеллёзом, возникающих в результате контакта с зараженной почвой.

Не каждый человек, контактирующий с бактериями легионеллы, заболевает болезнью легионеров. Сделать вас значительно более восприимчивыми к заражению болезнью после воздействия легионеллы могут определенные факторы риска и образа жизни.

к содержанию ↑

Механизм зарождения и развития болезни

В воде бактерии легионеллы растут и размножаются в амёбах и реснитчатых простейших, которые представляют собой небольшие одноклеточные организмы. Помимо обеспечения питательными веществами для воспроизводства и выращивания легионеллы, простейшие представляют собой также своеобразное убежище, защищающее легионеллу от неблагоприятных условий окружающей среды, таких как экстремальные температуры и химические вещества, типа хлорки или белизны.

Иммунные клетки человека, называемые альвеолярными макрофагами, очень похожи на простейших. Попав в человеческие легкие бактерия легионелла вторгается в альвеолярные макрофаги и растет в них, принимая их за естественного хозяина, это приводит к возникновению у человека болезни легионеров и прочих заболеваний.

к содержанию ↑

Диагностика легионеллёза

После поступления в больницу можно ожидать, что пациенты пройдут серию специальных обследований, в том числе анализ образца культуры на среде, разработанной специально для бактерий легионеллы. Среда позволяет бактериям расти быстрее, поэтому врачи могут наблюдать за ними и идентифицировать.

Другие распространенные методы исследований на болезнь легионеров включают анализ на антитела, анализ крови, который показывает наличие антител, борющихся с бактериями легионеллы; анализ мочевого антигена, который помогает обнаруживать бактерии в моче; и прямые анализы на флуоресцентные антитела (иммунофлуоресцентный анализ (МФА)), во время которых бактерии окрашиваются и становятся видимыми под специальным флуоресцентным микроскопом.

к содержанию ↑

Профилактика и рекомендации

Болезнь легионеров — это опасное для жизни заболевание, которым можно заразиться из ряда источников. К счастью, многие случаи, особенно если они выявлены и диагностированы на ранней стадии, могут быть успешно вылечены с помощью профессиональной медицинской помощи и антибиотиков.

Самый простой способ защитить себя — держать лёгкие (дыхательную систему) здоровыми, не курить, надевать защитную маску, если работаете с крупными системами водоснабжения, каждый раз перед принятием ванны мойте её хлоркой.

Легионеллез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной системы. Легионеллы передаются аэрозольным путем.

Они устойчивы и могут распространяться через охладительные системы и компрессоры, в душевых кабинках и бассейнах. Как правило, легионеллез проявляется тяжелой пневмонией с одышкой, болью в груди и слизисто-гнойной мокротой.

Диагноз легионеллеза устанавливается по данным бакпосева мокроты или бронхиальных смывов. Лечение в первую очередь антибактериальное — антибиотики (эритромицин, рифампицин, пефлоксацин).

к содержанию ↑

Характеристика возбудителя

Ввиду значительных способностей к адаптации, легионеллы нередко обсеменяют охладительные системы, градирни, компрессоры, душевые и бассейны, а также ванные для осуществления бальнеотерапии, установки для респираторных физиотерапевтических процедур, фонтаны. Зачастую условия размножения в искусственных сооружениях для легионелл более приемлемы, чем в природных объектах.

Человек не является источником инфекции, даже близкий контакт с больным не приводит к заражению легионеллезом. Не распространяют инфекцию и другие животные или птицы.

Легионеллез распространяется по аэрозольному механизму, заражение происходит при вдыхании воздушно-водяной взвеси, содержащей бактерии. Эпидемические вспышки легионеллеза зачастую связаны с колонизацией бактериями водных систем охлаждения, а также — с производственными циклами, связанными с образованием мелкодисперсного аэрозоля.

Возбудитель может накапливаться в кондиционерах, душевых кабинах, рассеиваясь в воздухе при включении. При осуществлении строительных работ возможна реализация воздушно-пылевого пути заражения.

Мнение эксперта
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Заражение в лечебно-профилактических учреждениях может происходить при прохождении различных процедур: вихревые ванны, использование ультразвуковых дезинтеграторов, интубация и т. п.

У людей отмечается высокая восприимчивость к инфекции, ее развитию способствует курение и злоупотребление алкоголем, а также многие хронические заболевания: иммунодефицитные состояния, болезни легких и обменные нарушения. Продолжительность формирующегося после перенесения инфекции иммунитета не известна, но заболевание повторно не возникает.

Легионеллез нередок среди клиентов гостиниц, медработников и больных в гериатрических или психиатрических стационарах. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста, чаще (более чем в 2 раза) мужчины.

к содержанию ↑

Осложнения легионеллеза

Крайне опасно осложнение легионеллеза инфекционно-токсическим шоком, нередко развивающемся при легионеллезном поражении легких. Летальность больных в этих случаях может достигать 20% случаев. Кроме того, ввиду тяжести течения, легионеллез может осложняться полиорганными недостаточностями: сердечной, легочной, почечной, геморрагическим симптомом.

Как распространяется легионеллёз?

Бактерии легионеллы обитают в воде и почве, однако нередки случаи обитания таких бактерий в домашних условиях. Например, Legionella содержится в системах водоснабжения – кондиционерах, опрыскивателях, джакузи и увлажнителях воздуха.

Большинство вспышек легионеллёза происходят в больших зданиях, поскольку сложные системы водоотвода, кондиционирования и увлажнения воздуха весьма этому способствуют.

Большинство больных инфицируются легионеллой в момент вдыхания микроскопических капель воды, содержащих бактерии. Это может произойти в момент принятия душа или пребывания в джакузи, а также при вдыхании диспергированного воздуха (содержащего микрочастицы воды).

Вспышки легионеллеза связаны с такими источниками воды:

  • горячие и гидромассажные ванны на круизных лайнерах;
  • градирни в системах кондиционирования воздуха;
  • декоративные фонтаны;
  • бассейны;
  • оборудование для физиотерапии;
  • водные системы в гостиницах, больницах и домах престарелых.

Легионелла распространяется при вдыхании мелких капель зараженной воды, однако передача патогена может осуществляться и другими способами:

— если человек поперхнулся. Жидкость в таком случае попадает в легкие при кашле во время питья. Аспирация воды, содержащей легионеллы, приводит к болезни легионеров;

Аспирация воды, содержащей легионеллы, приводит к болезни легионеров;

к содержанию ↑

Почему легионеллез опаснее обычной пневмонии

Всё дело в том, что бактерии легионеллы не проникают внутрь клеток, оставаясь во внеклеточном пространстве. Из-за этого они остаются невосприимчивыми к большинству антибиотиков и труднее поддаются лечению. Признаки болезни легионеров могут продолжаться до трех недель и всё это время пациент нуждается в постоянном уходе.

Профилактика легионеллеза в России (СП 3.1.2.2626 — 10)

Меры по профилактике легионеллеза сформулированы в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2.2626 – 10, утвержденных Роспотребнадзором в 2010 году.

В них, в частности, указывается, что потенциально опасными и удобными для размножения бактерий являются джакузи и СПА-комплексы общего пользования в гостиницах, саунах и спортивно-оздоровительных центрах. Поскольку воду в них не меняют после каждого посетителя, а температура над поверхностью держится в районе 30 – 50 C°, это создает идеальные условия для колонизации легионеллой.

Владельцы коммерческих помещений со СПА-бассейнами, джакузи, системами горячего водоснабжения, аквапарками обязаны регулярно проводить чистку и техническое обслуживание оборудования. Также предписывается отбирать пробы на легионеллу не менее двух раз в год.

К слову, бактерии легионеллы довольно часто находят и в бытовых системах кондиционирования воздуха, так что владельцам кондиционеров в квартирах тоже стоит об этом задуматься.

Источником загрязнения может стать теплая почва и перегной для горшечных растений. Поэтому их поставщики должны тщательно регулировать качество своего товара. Любителям садоводства нужно соблюдать меры предосторожности:

всегда надевайте перчатки при работе с землей;

держите продукт влажным во время использования;

Как обезопасить себя от легионеллеза дома

    регулярно обслуживайте домашние кондиционеры на водной основе, чистите и дезинфицируйте ванную или душевую комнату;

соблюдайте меры предосторожности при уходе за комнатными растениями.

Легионеллы живут не только в природе, но и в созданных человеком устройствах микроклимата. Как уже было показано, там очень подходящие для этого условия.

Например, легионеллы могут жить в системах вентиляции, кондиционирования воздуха и водоподготовки — легионеллы образуют колонии на влажных деталях оборудования, легионеллы в бойлере вполне могут размножиться при небольших температурах его нагрева. Из кондиционеров и душа аэрозольным путем микроорганизмы могут попасть на людей.

Как микроорганизмы легионеллы являются патогенными. Хотя они не представляют эпидемической опасности, но вполне могут заразить десятки находящихся в помещении или на транспорте людей, если объект содержит установки кондиционирования или душевые.

Известно несколько разных форм легионеллеза: «болезнь легионеров» (впервые описана в 1976 США), «понтиакская лихорадка», «болезнь форта Брегг». Наиболее опасна болезнь легионеров – смертность до 20%, у остальных форм исход благоприятный.

Легионеллы размножаются в легких и болезнь проходит по типу пневмонии. Болезнь передается воздушно-капельным путем.

Мнение эксперта
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Болезнь выделена благодаря определению возбудителя, а число случаев растет благодаря улучшению диагностики. Инкубационный период болезни составляет 2-10 дней.

Легионеллы поражают преимущественно лиц с ослабленным иммунитетом. Вот еще несколько факторов риска: возраст старше 40 лет, пол мужской, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, сердечно-сосудистые расстройства, прием гормональных препаратов.

Лечение проводится антибиотиками, как и в случае большинства бактериальных инфекций. При любых подозрениях на легионеллы обращение к врачу обязательно.

Чтобы уничтожить легионеллы в бойлере и во всех прочих частях отопительной системы, необходимо проводить обеззараживание подпитывающей воды, использовать бактериальные фильтры, УФ-облучение и УФ-дезинфекцию воды и добавлять антисептики в бойлеры. Очень полезно использовать медные трубопроводы в системе, и стараться избегать модного и дешевого полиэтилена.

Нельзя исключать, что его вообще могут запретить для этих целей, раз появилась такая проблема. Для профилактики желательно контролировать кислотность воды.

В мягкой подщелоченной воде (pH > 7) вероятность размножения легионеллы значительно уменьшится. Периодически необходимо менять воду и предпринимать промывку труб и бойлеров.

Чрезмерная «экономия», связанная с нарушением санитарных инструкций, может обойтись так дорого, что и расплачиваться может оказаться нечем. Все это особенно важно именно на объектах, поскольку качеству воды в сетях снабжения сегодня нельзя доверять вслепую.

Болезнь легионеров (легионеллез) – бактериальное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией организма, тяжелой формой пневмонии, нарушениями функций почек и центральной нервной системы.
к содержанию ↑

Заболевание крупных городов

Одна из важнейших проблем, связанных с использованием кондиционеров, состоит в том, что вода, находящаяся в системах кондиционирования (особенно в торговых центрах, учреждениях здравоохранения), служит отличной средой для размножения бактерий. Одной из них является Legionella pneumophila.

Эта бактерия служит причиной возникновения острого инфекционного заболевания. Болезнь легионеров – это вид воспаления лёгких (пневмонии).

Специалисты отмечают, что примерно в 5 — 8% случаев заболевания пневмония вызывается именно бактерией Legionella.

Мнение эксперта
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Откуда такое название? Первая вспышка болезни произошла в 1976 году в США , в Филадельфии, где проходил съезд Американского легиона. Тогда умерло 34 ветерана, а общее число заболевших – 221 человек.

Бактерия размножается и хорошо себя чувствует во влажных местах и в температурном режиме от +20 до +55 градусов. При включении системы кондиционирования бактерия с мельчайшими капельками воды попадает в воздух, после чего вдыхается человеком.

С самого начала опасный недуг ничем себя не выдаёт, развиваясь бессимптомно. Инкубационный период составляет около 2 недель, после чего инфекция наносит удар.

Болезнь легионеров имеет симптомы, схожие с гриппом и простудой: кашель, озноб, высокая температура, сильная головная боль и т.д. Как и при диагностике гриппа, для того, чтобы обнаружить легионеллёз, требуются специальные лабораторные исследования.

При запущенности заболевания оно вызывает ряд серьёзных, а иногда и опасных для жизни осложнений. Летальность данной болезни составляет 20%, в основном из-за запоздалого лечения.

При своевременной диагностике и вовремя начатом лечении заболевание не вызывает угрозы жизни.

к содержанию ↑

В чем еще заключается вред кондиционеров?

В помещениях, где работает система кондиционирования, воздух становится сухим. А это не лучшим образов влияет на состояние кожи, волос и слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, вызывая неприятные симптомы: першение и боль в горле, кашель, у астматиков может возникнуть одышка.

Кроме того сухой воздух вызывает сухость конъюнктивы глаз, что в свою очередь может привести к синдрому сухого глаза.

Кожа становится сухой и чувствительной, появляется шелушение, волосы теряют здоровый вид.

Очень важным условием сохранения здоровья при использовании кондиционера является правильно установленный температурный режим. Есть простое правило, которое поможет вам избежать такого заболевания, как болезнь легионеров. Разница в температурах между улицей и помещением в летнее время не должна быть больше 5 — 7 градусов.

Большая разница температур может привести к неприятным последствиям в виде термического шока, нарушения иммунитета, частых простудных заболеваний, снижения сопротивляемости организма различным инфекциям.

Также надо помнить, что нельзя направлять воздух из системы кондиционирования на спальное или рабочее место, а также находиться в холодном потоке.

к содержанию ↑

Прихотливая бактерия

Легионелла — небольшая аэробная грамотрицательная некапсулированная палочка. Она избирательна в выборе среды обитания: ее не устраивают стандартные среды и анаэробные условия.

Семейство Legionellaceae состоит более чем из 42 видов и включает 64 серогруппы. Legionella pneumophila — наиболее распространенный вид легионелл, ответственный почти за 90 % случаев легионеллеза [2].

В природе легионелла паразитирует в организме амеб, таких как Acanthamoeba spp., Naegleria spp., Tetrahymena pyriformis и Vermamoeba vermiformis [3]. Небольшие ее колонии существуют и в грунтовых водах, озерах и ручьях. Как правило, в естественных условиях легионеллы присутствуют в количестве, недостаточном для развития заболевания.

к содержанию ↑

Антибиотикотерапия

В легких случаях лечение легионеллеза можно осуществлять амбулаторно с помощью пероральных антибиотиков. При умеренном и тем более тяжелом течении требуется немедленная госпитализация и парентеральная антибиотикотерапия.

Продолжительность курса колеблется от 14 до 21 дня, в зависимости от тяжести состояния больного. Внутривенную антибиотикотерапию у пациентов, демонстрирующих хороший ответ, через 10–14 дней можно заменять на пероральную.

Исторически препаратом выбора для лечения легионеллеза был эритромицин. Однако сегодня он уступил пальму первенства другим антибиотикам, в частности доксициклину, макролидам азитромицину, кларитромицину, а также фторхинолонам ципрофлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину.

Фторхинолонам отдается предпочтение при тяжелом течении пневмонии и в случае иммунонекомпетентности больного ввиду их лучшей биодоступности, а также более высокой способности проникать внутрь макрофагов по сравнению с макролидами.

Как правило, пациенты с адекватным иммунным ответом отвечают на лечение уже через 3–5 дней после начала антибиотикотерапии, а полное восстановление занимает несколько недель.

Мнение эксперта
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Легионелла – это бактерия-сапрофит, которая получает требуемые ей вещества из разлагающихся органических материалов. Для роста легионеллы испытывают потребность в аминокислоте L-цистеин и ионах железа Fe++.

Бактерии представляют собой палочки диаметром 0,5-0,7 микрон и длиной около 5 микрон, иногда встречаются варианты длиной до 25 микрон. Идеальная температура для размножения бактерии лежит между 25°C и 45°C, а значение pH воды на уровне между 5 и 7; время жизни бактерии составляет около 12 месяцев.

Legionella pneumophila наиболее часто вызывает болезни. Существует два наиболее распространенных патологических результата заражения этой бактерией: понтиакская лихорадка, которая часто не диагностируется, так как имеет схожие симптомы с гриппом; второй, намного более серьезный и опасный – это болезнь легионеров, особая форма пневмонии с уровнем смертности до 15%.

В 14% случаев, если диагностированы грипп или ОРЗ, реальный возбудитель заболевания – легионелла!

В 2% случаев, если диагностирован хронический бронхит, возбудитель заболевания – легионелла!

Легионеллез чаще всего встречаются два разных клинических состояния: понтиакская лихорадка и болезнь легионеров.

Болезнь легионеров после инкубационного периода, длительность которого варьируется от 2 до 10 дней (в среднем 5-6 дней), проявляется со средними или серьезными осложнениями на легкие. Первыми симптомами обычно являются дискомфорт, головная боль, температура и легкий кашель, которые осложняются появлением более серьезных респираторных симптомов.

Где легионелла обитает? Где можно заразиться легионеллезом?

Легионелла обычно обитает в воде с температурой от 5°C до 55°C. Диапазон размножения – от 20°C до 50°C.

Легионелла высеивается из жидкостей кондиционеров, промышленных и бытовых систем охлаждения, бойлеров, душевых установок, оборудования для респираторной терапии. Она размножается в трубах быстрых водонагревателей, в баках с горячей водой и водных трубах.

Колонии легионелл по размеру примерно 1 мм и могут быть перемещены на большие расстояния распылением воды с каплями размером 2-3 мм. Вот почему различные устройства для распыления воды (душевые, ванны гидромассажа, устройства увлажнения и прочие распылители) могут являться распространителем бактерии, естественно, если вода, которую они распыляют, содержит эти бактерии.

Основные пути передачи легионеллеза – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Главным фактором передачи легионеллеза считается мелкодисперсный бактериальный аэрозоль, то есть распыление бактерий вместе с зараженной водой или с пылью.

Поэтому потенциальную опасность в том числе представляют все устройства увлажнения, где вода содержится в непроточной емкости или циркулирует по оборотному контуру, особенно если емкость с водой контактирует с воздухом, откуда бактерии могут попасть в воду, даже если она изначально была обеззаражена.

Автор статьи
Романова Ксения Петровна
Терапевт с 10-летним опытом работы. Ежегодное участие в педиатрических конференциях, обучение по вебинарам, прохождение циклов по педиатрии и узконаправленным специальностям
Следующая
ЛекарстваЧто лучше выбрать Бепантен или Пантенол: особенности и отличия

Добавить комментарий